EDCを利用した治験講座 その3

<連載 全3回> 

EDCを利用した臨床試験における信頼性調査対応講座 (第3回)

*万が一文中に解釈の間違い等がありましても、当社では責任をとりかねます。
 本文書の改訂は予告なく行われることがあります。

EDC調査チェックリストの考察(その2)

1. はじめに

今回も引き続き、「EDC調査チェックリスト(案)」に関する考察を行いたい。
また2010年2月4日、5日に開催されたDrug Information Association (DIA)主催による「第13回クリニカルデータマネジメント年会」において、医薬品医療機器総合機構(PMDA)信頼性保証部 調査役代理の山口 光峰氏が「EDCを利用した治験における信頼性調査」について講演を行った。
その講演の要旨についても報告する。

2.医療機関用

本チェックリストの医療機関用は、以下の2つの章からなる。
1)ユーザー管理について
2)データの保存

「電子症例報告書の作成、修正及び署名について」という調査項目が、治験依頼者用にあるが、本来は医療機関側になければならない。
なぜならば電子症例報告書の作成、修正や署名は医療機関側が実施するためである。
日本におけるGCP実地調査では、本来医療機関に責があるものであっても、治験依頼者がその責を負うことが多い。
そもそも日本におけるGCPの運用では、欧米とは異なり、医療機関に対する罰則等をもたない。
これは、GCPを遵守できないなど、不適切な医療機関を治験に利用すると、治験依頼者が損をすることになり、必然的にそのような医療機関が淘汰されるという考え方に基づくものである。
米国FDAなどは、治験責任医師等がプロトコール違反を犯した場合などに、ブラックリストに掲載するなど、一定のペナルティがある。
日本における、医療機関や治験責任医師等に対するペナルティの議論は、1996年にICH GCPが検討された時点から全く行われていない。

2.1 ユーザー管理について

医療機関用の1章は、ユーザ管理についての調査である。(図1参照)

1 ユーザー管理について
1.1 IDを交付されたユーザーは治験依頼者による教育訓練を受講している。
□ 適   受講状況の確認:                       
                               
                               

□ その他(                               )1.2 ユーザー認証が適切に運用されている。
□ 適   確認内容:                          
                               
                               

□ その他(                               )1.3 電子症例報告書への入力が適切な者により行われている。
□ 適                                  
                               
                               

□ その他(                               )

図1 ユーザー管理について

2.1.1 治験依頼者用

治験依頼者による教育訓練は、通常プロトコール研究会等のスタートアップミーティングで実施することが多い。
またスタートアップミーティングに参加できなかった、治験責任医師等は、個別に担当モニターなどから教育を受けることになる。
多くの場合、治験依頼者側が教育訓練の記録を作成し、保存していると思われるが、医療機関側での調査に備えて、医療機関でもその記録を保存しておかなければならない。
ここで注意が必要なのは、教育と訓練は違うということである。
英語に翻訳してみればわかりやすい。教育は”education”であり、訓練は”training”である。
教育とは、受講者全員が同一のカリキュラム-すなわち教育用資料で受講することを指す。
一方、訓練は該当者の役職、理解度等に従って個別に指導または自主的に学習することを指す。
前者は治験依頼者の教育記録でまかなえるが、後者はモニタリング報告書等に記載しておかなければならない。
集合教育で実施すべき電子記録・電子署名に関する教育内容の例を図2に示す。

1.基本方針
・ EDCを利用し、症例報告書を電子記録で作成するにあたっては、米国FDA規則「21 CFR Part 11(Electronic Records; Electronic Signatures)」及び厚生労働省通知「医薬品等の申請等における電磁的記録および電子署名の利用について」を遵守しなければなりません。
・ EDCを利用する者は、電子記録および電子署名に関する教育を受講し、その教育記録を残さなければなりません。
・ 教育を受けない場合には、EDCを利用することができません。
・ 電子記録や電子署名を改ざんしたり、捏造したりしてはなりません。
・ 他人のIDを使ってログインしたり、他人にIDを貸してはいけません。
・ 誰かの代わりに入力するなど、代替行為は禁止です。
・ あらかじめ定められた場所、パソコンでEDCを利用してください。

2.セキュリティについて
・ ログイン中は、離席してはなりません。離席する場合は、必ずログオフをしてください。
・ EDCを利用するパソコン上にセキュリティを侵害するようなソフトウェア(WINNY、パスワード自動入力ツールなど)をインストールしてはいけません。

3.監査証跡について
・ EDCシステムでは、データの作成、変更、削除の記録をシステムが自動的に記録します。
・ 監査証跡には、正確な時刻がタイムスタンプとして記録されます。

4.IDコードとパスワードの管理
・ IDコードは各個人に独自のものです。施設(複数の入力者)で1つということはあり得ません。
・ 初期パスワードのまま利用しないでください。EDC利用開始時に初期パスワードを変更してください。
・ パスワードは、そのIDコードを利用する本人のみが知り得るものです。
・ パスワードを共有したり、他人に教えたりしてはなりません。
・ パスワードを記載した紙などをパソコンのそばに貼ったり、置いたりしてはいけません。
・ パスワードは○文字以上です。
・ パスワードは、英字だけでなく、数字や記号も織り交ぜて作成してください。
・ パスワードは、大文字や小文字も織り交ぜて作成してください。
・ パスワードは、個人情報から容易に類推できる文字列(家族の名前、誕生日、電話番号等)は使用しないでください。
・ パスワードの有効期限は最長○日です。パスワードは、適宜変更してください。
・ パスワードを他人に知られたと感じた場合には、パスワードをすみやかに変更してください。
・ IDやパスワードが不正に使用されたと思われる場合は、すみやかにお知らせください。
・ パスワードを調査することはないので、そのような問い合わせには答えないでください。
・ パスワードを忘れた場合等は、当社担当者に連絡し、リセットしてもらってください。
・ パスワードは、当社社員およびシステム管理者も知りえるものではありません。
・ 可能な限り、他人に見えないようにパスワードを入力してください。
・ パスワードの入力を連続して○回失敗した場合は、ログインできなくなります。その際には、当社社員にお知らせください。

5.電子署名について
・ 電子署名とは、電子的に署名(捺印)を行うことです。
・ 電子署名の下で行った行為は、手書き署名と同等の法的拘束力を有し、署名者本人が責任を負わなければなりません。
・ 電子署名を行った場合、事後否認はできません。
・ 電子署名を行う際には、署名毎にパスワードを入力しなければなりません。
・ 電子署名実施中は、ログインしたまま離席してはなりません。
・ 電子署名を他人に代行させてはなりません。絶対に他人にパスワードを教えないでください。
・ 電子署名を行う際には、当該症例の監査証跡を確認しなければなりません。

図2 セキュリティ等に関する教育内容の例

2.1.2 ユーザー認証が適切に運用されている

教育訓練で特に必要な事項は、EDCシステムの操作ではなく、ユーザ認証などのセキュリティや電子署名の取り扱いである。
治験責任医師、治験分担医師、治験協力者(CRC)等は、教育訓練で学んだ通り、適切にユーザ認証を行わなければならない。
ユーザIDは、本人のものを使用しなければならない。けっして他人に使用させるようなことがあってはならない。
ユーザIDが医療機関で1つと勘違いした事例があると報告されたが、注意が必要である。
またパスワードはけっして口外してはならないし、紙やホワイトボードなどに記載しておいてはならない。

2.1.3 電子症例報告書への入力が適切な者により行われている

電子症例報告書は、適切な者が入力を行わなければならない。
ユーザアカウントを持たなかったり、権限を有しないなど、本来EDCを操作してはならない者に入力をさせてはならない。
代替入力行為は、なりすましと言い、最も電子記録の真正性を脅かす行為である。
また症例報告書が原本となる記載項目に関しては、CRCが入力を行ってはならない。

2.2 データの保存

医療機関用の2章は、データの保存についての調査である。(図3参照)

2 データの保存
2.1 電子症例報告書(写)の保存について
□ 適   保存の状況(媒体等):                    
□ 電子症例報告書と監査証跡等が見読性を保持して保存されている。□ その他(                               )

図3 データの保存

EDCを利用した治験では、多くの場合、電子症例報告書(写)は治験依頼者によってpdf化され、CD-R等に焼いて医療機関に提供される。
電子症例報告書は、症例報告書本体と監査証跡が揃ってはじめて完全といえる。
また電子署名の情報も不可欠である。
さらにpdf作成後にデータの修正が発生した場合には、DCF等による修正の記録が必要である。その場合、DCFは医療機関側においてもCD-Rと共に保存しておかなければならない。
見読性という言葉の定義について、よく理解されていないケースが多い。
そもそも電子記録は直接人の目では見えないものである。したがって、必要に応じてすみやかに電子記録を人が読める形式で出力しなければならない。必要に応じてとは、治験責任医師等が確認する際や、規制当局の調査がある場合になどである。
CD-Rのみを保存していたとしても、そのデータを読み出すためのしくみ-すなわちCD-Rドライブが装填されたパソコンと、そのデータを読み出すためのソフトウェア(Acrobat Reader)がそばにないといけない。
本チェックリストで、保存性に関する項目が無いことは不可思議である。

3. DIAにおける発表

2010年2月4日、5日に開催されたDrug Information Association (DIA)主催による「第13回クリニカルデータマネジメント年会」において、医薬品医療機器総合機構(PMDA)信頼性保証部 調査役代理の山口 光峰氏が「EDCを利
用した治験における信頼性調査」について講演を行った。
山口氏は「EDC調査チェックリスト」の作成に携わった方である。
本講演では、事前に提出された質問に対する回答を行う形式をとり、予定時間を大幅に延長したものであった。
以下にその講演要旨を記載する。
筆者は、メモをとっていなかったため、すべて記憶から書き起こしている。記憶違いや記載漏れがあったとしてもご容赦願いたい。

・EDCが非常に多く利用されているということで、PMDAでも関心を持ち、その対応を検討してきた。
・チェックリストは、なるべく早く公開することが望ましいという思いから、最初 昨年3月に公開し、10月に改訂したものを公開した。PMDAとしてはこれまでになく迅速に公開したつもりである。したがってまだ案のままである。
チェックリストは、諸外国の例も調査し作成した。
PMDAの調査担当者は、EDCに関して研究し、チェックリスト作成以前から同様の内容による質問を実施してきた。
製薬協の自主ガイダンスの作成は、PMDAも参画した。ただし私は当時は信頼性保証部ではなかったので参加はしていない。今回のチェックリスト作成においても参考にさせていただいた。
もちろんこの先、事例も増えてくるだろうから、正式なチェックリストの完成を目指している。

・書面調査はこれまでPMDAに資料を搬入いただいて実施してきたが、治験依頼者側を訪問し、調査するように変更してきた。
治験依頼者を訪問する目的は、PMDA側では確認できない原資料の調査である。
したがって原資料の保管されている場所に行くことになる。
グローバル治験の場合、PMDAは、海外に査察に行くことがある。ただし、これは外資系企業が日本でも治験を行った際に、海外に原資料等が存在する場合であって、海外に原資料等が無い場合は行かない。
・治験依頼者の調査は書面調査で行い、医療機関の調査はGCP実地調査で行っている。

・申請を行った後、書面調査は約半年後に行われる。
書面調査に先立って、調査の事前打合せを2カ月程度前(すなわち申請から4ヶ月後あたり)に実施する。
事前調査は、TV会議で行うことが慣例である。TV会議で行う意図は、画面に映らない範囲に多くの従業員の方が同席していただけるからである。
EDCを利用した治験の場合には、事前調査において十分なプレゼンテーションをお願いしている。
調査担当者は、事前のEDCに関するプレゼンテーションをヒアリングし、書面調査当日に何を調査するのかを決定する。
製薬会社ではITに長けた人(IS、DM等)がいるので、EDCについて説明をしてもらっている。非常に参考になっている。
バリデーションについては、事前調査で概要を訊ね、当日どんな記録を見るかを検討している。

・EDC調査においてどんな指摘をしたかをよく聞かれるが、3月のチェックリストと10月のものを比べていただければわかると思う。

・専用線やVPNなどの技術を使われている場合、PMDAの調査官がダメと言ったことはないと思う。
・生体認証は、まだ利用されていないが、今後の期待を込めてチェックリストに記載した。
・電子CRFの原本を複数複写するなどの行為によって、どれが最新であるかが不明になっているようでは困る。ちゃんと最新版を特定しておいていただきたい。
・電子CRFの原本は、EDCサーバ上の生きた(Liveの)ままの保存も認めるが、pdf化することが望ましい。
・EDCを必ず利用しなければならないわけではない。紙CRFも良い点があるから、治 験によってはこれまで通り紙CRFを利用していただいても良いと思う。
EDCを利用しながら紙に印刷し治験責任医師のサインをもらっているハイブリッド運用も過去に多くみられたが、効率化の観点から電子原本化を勧めてきた。
その甲斐もあって、最近ではペーパーレスにされる治験依頼者が増えてきていると思う。
・最終的に紙CRFにサインをもらったとしても、電子記録・電子署名を使用したのなら、当該EDCシステムは調査の対象となる。

・EDCシステムの開発等が遅れ、患者さんを待たせてしまうという事態はよろしくない。

・入力者のログは必ず調査している。本来入力してはならない人が入力していないかなどをチェックしている。
・調査担当者も大分EDCに慣れてきたので、監査証跡も必ず見ることにしている。

・EDCを利用している場合、治験責任医師にかなり多くの項目や詳細を質問している。
そんなことまで聞くのかと驚かれると思う。調査を受けた経験のある治験責任医師に聞いてみて欲しい。
ある治験責任医師に、ID、パスワードについて質問したところ、そんなことは知らないと言った人があった。

・バリデーションは、GCP 26条で記載されている事項であるので、必ず実施していただきたい。
DQという用語を使用しない方が良いという意見は承知している。
バリデーションでは、ベンダー、ASP、治験依頼者が分担し、あるいは重複し実施していると思う。バリデーションの記録は広く見るが、特に重要なのはUATである。
どの範囲をUATと呼ぶのかは不明確ではあるが、最終的な治験依頼者のテストは特に重要である。
PMDAから(EDCの)バリデーションに関するガイダンスを発行するつもりはない。

・システム査察については、何度も同じことを繰り返し調査しないで良いのではないかといったご意見もあることは承知している。しかしながらGCPの定めでは、品目毎に調査を行うことになっているため、現状では仕方がない。今後皆様の意見を聞きながら検討したい。
・基本的には、PMDAでは調査を簡素化したいと思っているので、今後なるべく効率化を行っていきたい。

・実はセキュリティについてどんな調査を行ったら良いかはまだよくわかっていない。

・バックアップは重要である。患者さんのデータを無駄にしないように、また試験のやり直しが起きないようにバックアップによりデータを保護しておいて欲しい。
バックアップをどのようなタイミングで行っているかを調査している。ASPが実施している場合、状況を確認しておいていただきたい。
リカバリーも重要である。万が一の場合、リカバリーが可能であることを事前に検証しておかなければならない。
これまでの調査では、リカバリーを実施したケースはなかった。

・医療機関側から、多くの治験依頼者が同じEDCを利用していて使用方法等が分かっているのに、毎回教育研修を受けなければならないのかといった、クレームがあることは承知している。
簡素化できることは、今後話し合いながら検討していけば良いと思う。

・特定のEDCについて認証制度を行ってはどうかという意見があるが、現状ではそのつもりはない。
また他社で使用したEDCを自社で同様の方法で利用した場合、調査を簡素化してもらえないかという意見があるが、そのつもりはない。

4. おわりに

3回にわたって、平成21年度GCP研修会要約と、EDC調査チェックリストの考察を行った。
本文で触れたようにEDC調査チェックリストは、まだ案の段階である。
現行のもので対応したからといって、十分ではない。
今後のチェックリストの改定を見守らなければならない。
また製薬企業にとっても、医療機関にとってもEDCシステムがもっともっと身近なものとなり、慣れてくることであろう。
このことは規制当局についても言える。今後のEDCシステムの調査において、効率的にポイントを絞ったものになるであろうと予想される。
これからEDCシステムを導入する企業にとっては、先人の轍を踏まないように、事例をよく研究してから治験を開始することが求められる

参考

1)「平成21年度 GCP研修会 講演要旨集」 平成21年10月19日 財団法人 日本薬剤師研修センター
2)13th Annual Workshop in Japan for CLINICAL DATA MANAGEMENT資料 2010.2.4 – 5

EDCを利用した治験講座 その1 
EDCを利用した治験講座 その2 
EDCを利用した治験講座 その3 

Related post

Comment

  1. Untuk banyak penggemar togel online, akses yang lancar serta cepat ke website pujaan mereka yakni perihal yang begitu penting.
    Tapi, kadangkala ada hambatan yang ada, seperti
    penutupan website oleh kuasa atau kasus tekhnis yang membuat
    situs pokok tidak ada. Ini saat link opsi jadi penyelamat, dan pada tahun 2023, Alexistogel sudah siapkan jalan keluar ini.

  2. kirkland allergy pills toronto best prescription allergy pills best cold medicine without antihistamine

  3. most potent sleeping pills modafinil 100mg for sale

  4. deltasone 40mg us buy prednisone 10mg pill

  5. best prescription drug for nausea buy allopurinol online

  6. popular prescription acne medication bactroban ointment canada adult acne medication at ulta

  7. the best medication for heartburn pill retrovir 300mg

  8. order absorica order absorica isotretinoin 10mg cheap

  9. strong natural sleeping pills provigil medication

  10. buy generic amoxil 250mg amoxil 1000mg usa order amoxil 500mg without prescription

  11. purchase azithromycin sale azithromycin canada buy azithromycin 250mg sale

  12. cheap gabapentin generic buy neurontin 600mg generic

  13. azithromycin order online azithromycin 250mg cheap azipro 250mg cheap

  14. buy generic furosemide over the counter furosemide 100mg cost

  15. deltasone order online buy deltasone 5mg pill

  16. amoxil 250mg oral buy amoxicillin online cheap buy amoxicillin 250mg pills

  17. monodox generic vibra-tabs generic

  18. generic ventolin 2mg albuterol inhalator uk ventolin for sale

  19. buy generic augmentin over the counter buy cheap generic clavulanate

  20. purchase levoxyl sale where to buy levothyroxine without a prescription levoxyl pills

  21. levitra ca buy generic vardenafil for sale

  22. clomiphene 100mg without prescription buy clomid 100mg pills clomid 100mg us

  23. generic rybelsus 14mg buy generic rybelsus generic rybelsus 14 mg

  24. order semaglutide 14 mg online cheap buy semaglutide pills semaglutide 14 mg cheap

  25. order deltasone 5mg online buy prednisone 5mg sale order prednisone 20mg online cheap

  26. cost isotretinoin buy accutane order accutane 10mg pills

  27. albuterol 4mg uk generic allergy pills albuterol cost

  28. order amoxil 1000mg generic amoxil over the counter buy amoxil tablets

  29. purchase augmentin pill buy generic augmentin for sale buy augmentin 625mg sale

  30. buy azithromycin online cheap cheap zithromax order azithromycin for sale

  31. purchase synthroid pill buy levothyroxine pills for sale buy generic synthroid 150mcg

  32. prednisolone 40mg uk generic prednisolone 20mg omnacortil 40mg cost

  33. clomid ca purchase serophene online cheap buy clomiphene 100mg generic

  34. order neurontin 600mg sale order gabapentin 800mg online cheap neurontin for sale

  35. buy lasix without a prescription lasix uk purchase furosemide pill

  36. buy generic sildenafil 100mg viagra 100mg generic viagra 100mg generic

  37. buy doxycycline no prescription buy doxycycline generic buy doxycycline pills

  38. rybelsus over the counter order semaglutide without prescription rybelsus 14mg sale

  39. vardenafil 20mg canada vardenafil 10mg canada buy vardenafil no prescription

  40. hydroxychloroquine 400mg brand cheap hydroxychloroquine 400mg hydroxychloroquine pill

  41. aristocort usa triamcinolone 10mg without prescription buy triamcinolone 4mg pill

  42. cialis 5mg without prescription buy tadalafil without prescription order tadalafil sale

  43. buy desloratadine 5mg for sale desloratadine 5mg price desloratadine 5mg for sale

  44. cenforce 50mg cheap buy cenforce 50mg online cheap buy cenforce for sale

  45. order claritin online loratadine pills order claritin for sale

  46. buy cheap generic chloroquine chloroquine 250mg pill buy generic chloroquine online

  47. priligy 60mg us priligy 90mg generic purchase misoprostol pills

  48. order glycomet pill brand metformin 1000mg glucophage 500mg cheap

  49. how to get xenical without a prescription order diltiazem for sale order generic diltiazem

  50. order generic zovirax 400mg acyclovir 400mg brand buy generic allopurinol for sale

  51. rosuvastatin 20mg without prescription zetia oral brand zetia 10mg

  52. buy zestril 2.5mg buy lisinopril online cheap order prinivil generic

  53. buy domperidone without prescription buy domperidone pills for sale order tetracycline sale

  54. omeprazole order buy generic omeprazole online treat stomach

  55. order flexeril 15mg online cheap flexeril for sale order baclofen 25mg generic

  56. metoprolol 50mg generic lopressor 100mg drug order metoprolol 50mg pills

  57. cheap atenolol 50mg buy atenolol 100mg for sale tenormin 100mg us

  58. buy toradol generic order toradol for sale buy colcrys medication

  59. depo-medrol us depo-medrol order online medrol tablets

  60. generic inderal buy clopidogrel generic buy plavix no prescription

  61. buy an essay online cheap essay helper write essay service

  62. methotrexate 10mg cheap buy generic methotrexate warfarin 2mg canada

  63. mobic buy online generic meloxicam 15mg celebrex 200mg sale

  64. reglan drug purchase metoclopramide generic cozaar usa

  65. buy tamsulosin 0.2mg pill buy generic celecoxib buy celebrex generic

  66. esomeprazole over the counter nexium capsules topiramate for sale online

  67. order ondansetron 4mg pill order aldactone online buy spironolactone 25mg sale

  68. imitrex 25mg us buy levaquin pills for sale generic levofloxacin 250mg

  69. zocor 20mg us buy valtrex online cheap order valacyclovir 500mg generic

  70. purchase dutasteride generic buy dutasteride sale buy ranitidine 150mg

  71. buy generic ampicillin buy amoxicillin medication how to buy amoxil

  72. finasteride 1mg generic order fluconazole 100mg online cheap buy fluconazole 200mg generic

  73. buy baycip generic – buy myambutol 1000mg sale buy augmentin 625mg pill

  74. ciprofloxacin for sale online – buy ciprofloxacin medication oral erythromycin 500mg

  75. cost stromectol – cheap sumycin without prescription buy tetracycline 250mg without prescription

  76. acillin where to buy amoxicillin uk amoxil uk

  77. glucophage pill – lincocin 500 mg oral lincocin for sale

  78. buy clozapine without prescription – where can i buy clozapine generic pepcid

  79. order seroquel 50mg online – cheap eskalith sale eskalith price

  80. Just desire to say your article is as astounding.
    The clearness in your post is just spectacular and i could assume you are an expert on this subject.
    Well with your permission let me to grab your feed to keep up to date
    with forthcoming post. Thanks a million and please carry on the gratifying work.

  81. buy clomipramine pills – buy generic tofranil online doxepin 25mg brand

  82. buy clavulanate pill – buy bactrim pills for sale cipro 500mg pill

  83. buy zithromax 500mg pills – order tetracycline 250mg for sale buy ciplox no prescription

  84. ivermectin 6mg online – eryc over the counter buy cefaclor 250mg pill

  85. buy methylprednisolone paypal – loratadine order online where can i buy azelastine

  86. glucophage 500mg brand – buy generic januvia 100 mg precose 50mg cost

  87. rybelsus 14 mg us – glucovance drug desmopressin where to buy

  88. order generic famciclovir 500mg – buy famciclovir 250mg for sale buy valaciclovir 1000mg pill

  89. purchase metoprolol pill – order inderal 10mg generic order nifedipine 30mg sale

  90. simvastatin susan – tricor five atorvastatin shiver

  91. dapoxetine camp – cialis with dapoxetine field cialis with dapoxetine husband

  92. brand cialis away – apcalis strong penisole dad

  93. brand cialis cold – forzest dwell penisole relief

  94. cialis soft tabs fill – cialis soft tabs stay viagra oral jelly tire

  95. priligy edge – fildena establish cialis with dapoxetine day

  96. cenforce online needle – brand viagra online heel

  97. asthma treatment drive – inhalers for asthma lie asthma treatment growl

  98. prostatitis treatment absolute – prostatitis pills sell prostatitis pills okay

  99. claritin pills exist – loratadine medication creature claritin september

  100. priligy frame – priligy corner priligy slip

  101. ascorbic acid terror – ascorbic acid normal ascorbic acid latter

  102. clarithromycin pills blank – zantac pills charge cytotec breeze

  103. purchase rabeprazole generic – cheap metoclopramide domperidone 10mg ca

  104. hydroquinone price – eukroma online buy buy generic dydrogesterone 10mg

  105. griseofulvin 250mg brand – order fulvicin 250mg generic gemfibrozil cheap

  106. buy cheap generic dimenhydrinate – buy generic dramamine online order risedronate 35 mg without prescription

  107. monograph 600 mg cheap – purchase monograph sale buy generic pletal for sale

  108. buy piracetam without a prescription – buy levofloxacin 500mg sale buy generic sinemet 20mg

  109. Great delivery. Outstanding arguments. Keep up the great work.

  110. purchase divalproex sale – cordarone 100mg pills brand topiramate 100mg

  111. spironolactone order – spironolactone 25mg over the counter buy revia 50mg pill

  112. cyclobenzaprine online buy – buy generic donepezil enalapril price

  113. order ascorbic acid sale – purchase compro sale compro pill

  114. minoxidil sale – buy finpecia tablets order propecia online cheap

  115. cost verapamil – valsartan 160mg cost order tenoretic online

  116. buy gasex – buy generic ashwagandha purchase diabecon without prescription

  117. purchase norfloxacin online cheap – norfloxacin without prescription confido for sale online

  118. cheap speman generic – buy himplasia for sale fincar oral

  119. order generic finasteride – buy alfuzosin 10 mg online cheap uroxatral 10mg canada

  120. terazosin 1mg pills – purchase tamsulosin sale buy generic priligy 60mg

  121. buy oxcarbazepine pill – buy oxcarbazepine without a prescription order synthroid 150mcg without prescription

  122. cost duphalac – lactulose order online order betahistine 16mg for sale

  123. imusporin eye drops – methotrexate price buy colchicine 0.5mg online cheap

  124. order calcort pills – cheap calcort sale buy alphagan sale

  125. cheap besifloxacin – order carbocysteine generic buy sildamax online

  126. buy neurontin 800mg for sale – buy nurofen paypal buy generic azulfidine 500 mg

  127. buy benemid paypal – order monograph pills order tegretol generic

  128. mebeverine 135 mg for sale – pletal online order buy pletal pills

  129. buy celebrex for sale – order indomethacin 75mg generic buy indomethacin for sale

  130. purchase diclofenac – brand voltaren 100mg aspirin 75 mg without prescription

  131. rumalaya online – rumalaya brand amitriptyline 10mg price

  132. cheap mestinon – buy pyridostigmine 60mg without prescription brand imuran

  133. voveran drug – purchase nimodipine sale cheap nimotop pill

  134. baclofen order online – lioresal without prescription piroxicam 20mg uk

  135. buy mobic 7.5mg without prescription – buy maxalt generic order toradol generic

  136. cost cyproheptadine – periactin 4mg generic buy tizanidine online cheap

  137. cheap trihexyphenidyl without prescription – diclofenac gel purchase online buy diclofenac gel sale

  138. cefdinir price – buy generic clindamycin

  139. accutane online – isotretinoin where to buy order deltasone 40mg for sale

  140. buy prednisone – buy permethrin creams permethrin price

  141. permethrin for sale online – buy tretinoin gel without prescription brand retin

  142. betamethasone sale – betamethasone 20 gm brand buy benoquin no prescription

  143. order flagyl 400mg – cenforce 50mg over the counter cenforce 50mg drug

  144. buy generic amoxiclav – buy synthroid pill synthroid 75mcg tablet

  145. buy cleocin tablets – buy indomethacin pills brand indomethacin

  146. losartan price – buy keflex without prescription oral keflex 250mg

  147. where to buy eurax without a prescription – purchase bactroban ointment cream purchase aczone online

  148. buy generic zyban online – order shuddha guggulu generic cheap shuddha guggulu sale

  149. buy provigil 200mg generic – provigil drug purchase meloset generic

  150. progesterone pill – buy prometrium 100mg online order fertomid without prescription

  151. xeloda 500mg cheap – buy naprosyn 250mg generic buy danocrine 100mg

TOP